Eficacia de la terapia antifúngica combinada : Anfotericina B más fluconazol para el tratamiento de meningitis por criptococo en población adulta - VIH

Abstract

Antecedentes: la criptococosis meníngea es la infección oportunista más frecuente a nivel mundial cuya incidencia y mortalidad están relacionadas con el control del VIH y la disponibilidad de la terapia antiretroviral, con una mortalidad del 20% con terapia y cercana al 100% sin terapia especifica. En países de medios y bajos recursos no hay acceso a estas terapias de primera línea. Es necesario conocer la eficacia de terapias alternas de mayor disponibilidad como lo es, la anfotericina B y el fluconazol en la terapia de inducción. Metodología: Se realizó una búsqueda en la base de datos de PubMed, se incluyeron meta-análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados, en idioma inglés, publicados entre 1980 y abril de 2014, cuyo objetivo primario fuera evaluar la eficacia de la terapia antifúngica combinada con Anfotericina B y fluconazol frente a otros esquemas disponibles en el tratamiento de inducción de meningitis por criptococo en población adulta, VIH. Resultados: Cinco ensayos clínicos fueron incluidos, con un total de 629 pacientes. En tres estudios se comparó anfotericina B más fluconazol con anfotericina B más Flucitosina, en dos de ellos la negativización del LCR fue mejor con la combinación Anfotericina B más Flucitosina, con una P< 0.05. En ninguno de los estudios se encontró asociación de la segunda terapia (fluconazol, Voriconazol o Flucitosina) con toxicidad, siendo mayor el riesgo de elevación de creatinina en la primera semana (58%) con el uso de Anfotericina B. Solo un estudio encontró disminución del riesgo de muerte a 70 días con la combinación Anfotericina B más Flucitosina con una P<0.04. Conclusiones: La terapia combinada con anfotericina B más Flucitosina sigue siendo la terapia con mayor actividad fungicida temprana, con un impacto en mortalidad no completamente establecido. Las terapias alternativas como anfotericina B más fluconazol a altas dosis deberían considerarse sobre la monoterapia con anfotericina B en sitios donde la disponibilidad de Flucitosina sea limitada, dado que no incrementan la toxicidad y podrían tener un efecto benéfico adicional.

Background: Cryptococcal meningitis is the most common worldwide opportunistic infection whose incidence and mortality are related to the control of HIV and the availability of antiretroviral therapy, with a mortality of 20% with therapy and close to 100% without specific therapy. In middle and low income no access to these first-line therapies. To know the effectiveness of alternative therapies more available as it is, amphotericin B and fluconazole in induction therapy. Methods: A search was conducted in the PubMed database, meta-analyzes, systematic reviews and controlled clinical trials, in English, published between 1980 and April 2014 were included, whose primary objective was to evaluate the efficacy of antifungal therapy combined with amphotericin B and fluconazole against other schemes available in the induction treatment of Cryptococcal meningitis in adults, HIV. Results: Five trials were included, a total of 629 patients. Three studies compared amphotericin B+5-Flucytosine versus amphotericin B + Fluconazole, two of them become negative CSF was greater with the combination 5-Flucytosine Amphotericin B, P <0.05. Amphotericin B + Fluconazole showed CSF sterilization rate increased compared to monotherapy with amphotericin B. No studies found no association of the second therapy toxicity. One study found decreased risk of death at 70 days with the combination of amphotericin B plus 5-Flucytosine, P <0.04. Conclusions: Combination therapy with amphotericin B plus 5-Flucytosine therapy remains the earliest fungicidal activity, with an impact on mortality is not fully established. Alternative therapies as more fluconazole doses amphotericin B should be considered monotherapy with amphotericin B in areas where the availability of 5-Flucytosine is limited inasmuch as they do not increase the toxicity and rate of CSF sterilization is greater than monotherapy with Amphotericin B.